Приложение No. 3
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 18 мая 1960 г. No. 153

Министерство финансов ___________________________________
                       (наименование союзной республики)

         ИНСПЕКЦИЯ                                   Форма No. 173
государственного страхования
                      городу               Страховое свидетельство
по -------------------------               (полис) No. ___
                      району               Дело No. ___
_______ области (края, АССР)
Врач-эксперт _______________
                (фамилия)

                АКТ ВРАЧЕБНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

гр. ______________________________________________________________
             (фамилия, имя и отчество - писать полностью)

год рождения _____________________________________________________

                 А. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
            (заполняется врачом со слов страхователя)

    1. Где работает ______________________________________________
                              (наименование организации)
в качестве кого __________________________________________________
                              (должность, профессия)

    2. Имеет ли физические недостатки или увечья (какие) _________
__________________________________________________________________
   (искривление позвоночника, отсутствие руки, пальцев и т.д.)

    3. Подвергался ли хирургическим операциям ____________________
__________________________________________________________________
                         (каким и когда)

    4. Предлагали ли врачи подвергнуться операции ________________
__________________________________________________________________
                  (по поводу какого заболевания)

    5. Является ли инвалидом ______________ Если да, указать какой
                                (да, нет)

группы ___, с какого времени ______ и по какой причине ___________
__________________________________________________________________
    6. Отношение к военной службе ________________________________
                                    (если освобожден от военной
__________________________________________________________________
 службы или признан ограниченно годным, указать по какой причине)

    7. Состоит ли в настоящее время или состоял ранее на  учете  в
каком-либо диспансере или пункте _________________________________
__________________________________________________________________
               (в каком, с какого и по какое время)

    8. Какие имеются жалобы на состояние здоровья ________________
                                                  (боли в области
__________________________________________________________________
  груди, одышка, отеки, головокружение, эпилептические припадки,
__________________________________________________________________
          упорный кашель, рвоты, боли в области живота,
__________________________________________________________________
                       какая-либо опухоль)

    9. В каком лечебном учреждении обычно лечится ________________
                                                    (наименование
__________________________________________________________________
                лечебного учреждения и его адрес)

    10. Чем болен в настоящее время ______________________________
                                          (название болезни)

    11. Какими болезнями страдал в течение последних трех лет: