Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по проведению территориальными
фондами обязательного медицинского
страхования контрольных проверок
деятельности страховых медицинских
организаций, осуществляющих
обязательное медицинское
страхование

Пример

                           АКТ (СПРАВКА)
            ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

    На основании  Приказа  территориального  фонда  ОМС  от  "___"
________ 199_ г. N _______ комиссией в составе:
должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________
должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________
проведена проверка деятельности  страховой медицинской организации
по _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ юридический адрес ______________________________
за период с "___" __________ 199_ г. по "___" __________ 199_ г. в
присутствии   руководителя   и   главного   бухгалтера   страховой
медицинской организации.
    Проверка начата "___" _______ 199_ г., проверка окончена "___"
________ 199_ г.
    Для проверки представлены следующие документы:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    По результатам проверки, Акт ревизии от "___" ________ 199_ г.
N _______ :
    Установлено,  что  выявленные  предыдущей  проверкой нарушения
устранены (или не устранены) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Установлено,  что организационная работа  по осуществлению ОМС
проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________
__________________________________________________________________
    Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,
как то: __________________________________________________________
    Выявлены  следующие нарушения  по  выполнению обязательств  по
договорам страхования ____________________________________________
    Выявлены   отклонения   от    установленных    нормативов   по
формированию фондов и резервов:
- ФОМУ ___________________________________________________________
- запасной резерв ________________________________________________
- резерв предупредительных мероприятий ___________________________
- расходы на ведение дела ________________________________________
- фонд оплаты труда ______________________________________________
__________________________________________________________________
    Выявлены нарушения по инвестированию  и использованию временно
свободных средств резервов _______________________________________
__________________________________________________________________
    Отмечены  нарушения  ведения учетной  и  отчетной документации
__________________________________________________________________
    Другие  особенности,  в т.ч.  положительные,  работы страховой
медицинской организации, например:
    учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________
_________________________________________________________________;
    в порядке защиты интересов застрахованных  произведены выплаты
_________________________________________________________________;
    поданы иски в суд ____________________________________________
    Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____
__________________________________________________________________
    Рекомендации по проверке: ____________________________________
__________________________________________________________________

    Председатель комиссии:          _______________________ Ф.И.О.
    Члены комиссии:
    Должность                                               Ф.И.О.
    _____________________________
    _____________________________
    _____________________________

    Ознакомлены:                                            Ф.И.О.

    Руководитель СМО                ______________________________
    Главный бухгалтер               ______________________________