Приложение 1

к Административному регламенту Федеральной

службы по надзору в сфере связи по

исполнению государственной функции по

осуществлению лицензирования деятельности

в области оказания услуг связи, а также

контроля за соблюдением установленных

лицензионных требований и условий

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ СВЯЗИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности в области оказания услуг

связи

1. Соискатель

лицензии: _______________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма

юридического лица в соответствии с

учредительными документами или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

Место

нахождения: _______________________________________________

(место нахождения (жительства) юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

Почтовый адрес <*>: __________________________________________

(адрес для переписки)

Банковские

реквизиты: _______________________________________________

ИНН <*>: _____________________

Телефон <*>: ______________________ Факс <*>: ____________________

2. Наименование услуги

связи:

_______________________________________________

3. Территория, на которой будет

оказываться услуга связи и создаваться

сеть связи:

_______________________________________________

4. Категория сети связи:

_______________________________________________

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии

намерен осуществлять деятельность в области

оказания услуг связи: ______________________

За представление в лицензирующий орган недостоверных или

искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись соискателя и печать

Соискатель

(должность, Ф.И.О. полностью)

___________________________

_____________________________

МП

----------------------------

<*> Сведения предоставляются по желанию заявителя.