Приложение N 4
к Правилам
проведения предполетного
и послеполетного досмотров
(п. п. 76, 116)

Образец

                            Акт N ____
              Досмотра багажа в отсутствие пассажира

Аэропорт __________________________     "__" _____________ 200_ г.
          (наименование аэропорта)

Я, _______________________________________________________________
              (наименование должности, инициалы, фамилия)
составил   настоящий  акт  о  том,  что  на  основании письменного
распоряжения
__________________________________________________________________
     (наименование должности, инициалы, фамилия лица, давшего
              распоряжение о производстве досмотра)
в присутствии свидетелей:
1. _______________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона)
2. _______________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона)
в отсутствие пассажира в помещении ______________________ произвел
                                     (указать, в каком
                                         помещении)
досмотр багажа, перевозимого по багажной(ым) бирке N ____________,
следующего рейсом N _____ из аэропорта ___________________________
                                        (наименование аэропорта)
в аэропорт ______________________________ принадлежащего пассажиру
              (наименование аэропорта)
_______________________
  (инициалы, фамилия)
При производстве досмотра обнаружены: ____________________________
                                      (указать, какие запрещенные
__________________________________________________________________
 к перевозке воздушным транспортом вещества и предметы обнаружены
         или что таких веществ и предметов не обнаружено)

Подписи свидетелей 1. __________________________
                   2. __________________________

__________________________________________________________________
    (наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
                  производившего досмотр багажа)

Изъятые  при досмотре багажа опасные грузы, предметы или  вещества
переданы: ________________________________________________________
                (когда, кому и с какой целью переданы и т.д.)

__________________________________________________________________
    (наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
                       принявшего изъятое)

__________________________________________________________________
     (наименование должности инициалы, фамилия, подпись лица,
                        сдавшего изъятое)