Приложение 2
к Приказу МОФОМС
от 3 февраля 2005 г. N 13

СОГЛАСОВАНО

Заместитель исполнительного
директора МОФОМС
____________ Ю.В. Слиденко
"__" ___________ 200_ г.

ПЛАН-ГРАФИК
ЗАМЕНЫ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

Наименование муниципального образования ___________________

 
Наименование категории
застрахованных граждан  Количество застрахованных
(чел.)                     Период проведения
замены               
Работающие                  
Неработающие                
Итого                     

Наименование страховой медицинской организации ___________________
__________________________________________________________________
Подпись руководителя СМО ______________________ /________________/
Согласовано
Подпись руководителя филиала МОФОМС ___________ /________________/
Дата